工伤认定申请书范文

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在现在的社会生活中申请书与我们的关系越来越密切,申请书可以使我们的愿望和请求得到合理表达。那么写申请书真的很难吗?以下是小编为大家收集的工伤认定申请书范文7篇,仅供参考,欢迎大家阅读。

工伤认定申请书范文篇1

申请人:__,性别x,x年x月x日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:x。__,x,__年x月__日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:__。

被申请人:__

被申请人法定代表人:x

定代表人:__

职务:__

地址:__

电话:__

请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在__年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由__年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,__年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料

1、工地施工员张某的,严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份

申请人:__

20__年__月__日

工伤认定申请书范文篇2

申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。 请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由: 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。 此致 申请人: 月日 

工伤认定申请书范文篇3

申请人:严某,性别男,1969年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:--。严某,男,1972年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:--。被申请人:被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:

请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20__年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由20__年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,20__年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料1、工地施工员张某的证明,证明严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

工伤认定申请书范文篇4

申请人:__,性别x,__年__月x日出生,民族x,住__市__街,身份证号码:__,是__公司职工。

被申请人:__公司,地址:__。

法定代表人:__ 职务:__

请求事项:请求依法认定申请人在__(时间)受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是__公司职工,于__年__月签订劳动合同(建立劳动关系),在__岗位工作。在__年__月__日上班时间,在 地点发生__工作事故,致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__市__医院治疗,诊断为__,现已住院治疗__个月,花费医药费__元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__县(市)劳动和社会保障局

附:相关证据材料

申请人(签字):__

申请日期:__年__月__日

工伤认定申请书范文篇5

申请人:__×,性别,__年__月×日出生,民族,籍贯,住__×市__×街,是__公司职工。

被告:__公司,地址:______×

法定代表人:__×任__职务

联系电话:______请求事项请求劳动部门依法认定申请人在__×时间受伤为工伤。

事实及理由:

申请人是__×公司职工,____年__月被招入公司,担任__工作,在__年月日上班时间,因为公司发生__工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在__市__医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费__元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致__市劳动保险部门

申请人(签字):__备注:说明:

1、工伤认定材料申报时应附以下材料:职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

2、此表一式四份,逐级填写,待认定后,一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构,一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门,编号由工伤认定部门统一编。

3、认定结果送达时间: 年 月 日 签收人:

工伤认定申请书范文篇6

__市人民法院:

你院受理的原告__侵权一案,你院正在审理中,因被告__对结论有异议,依法对原告的伤残要求重新,重新鉴定的依据是:1__2__3__。

在此,被告__请求法院委托__法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定,望准许。

申请人:__

20__年__月__日s

工伤认定申请书范文篇7

申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

此致

申请人:

月日


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